Вяло и скрыто текущие ревмокардиты. Клиника и диагностика. А.Л.Михнев, В.Н.Дзяк, Б.Н.Безбородько, Е.И.Емельяненко. Здоровье. Киев. 1967 год.

Вяло и скрыто текущие ревмокардиты. Клиника и диагностика. А.Л.Михнев, В.Н.Дзяк, Б.Н.Безбородько, Е.И.Емельяненко. Здоровье. Киев. 1967 год.

Вяло и скрыто текущие ревмокардиты. Клиника и диагностика. А.Л.Михнев, В.Н.Дзяк, Б.Н.Безбородько, Е.И.Емельяненко. Здоровье. Киев. 1967 год.

Вяло и скрыто текущие ревмокардиты. Клиника и диагностика. А.Л.Михнев, В.Н.Дзяк, Б.Н.Безбородько, Е.И.Емельяненко. Здоровье. Киев. 1967 год.

  1. РЕВМАТИЗМ: СОВРЕМЕННОЕ УЧЕНИЕ
  2. Ревматизм: патогенез.
  3. Ревматизм: поражение органов и тканей организма
  4. РЕВМАТИЗМ: КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С РЕВМАТИЧЕСКИМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА УМЕРШИХ ОТ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ
  5. Ревматизм: клинический случай.
  6. Ревматизм: анализ результатов исследования
  7. Ревматизм: особенности поражения внутренних органов.
  8. РЕВМАТИЗМ: ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
  9. Ревматизм: иммунологические методы исследования
  10. Ревматизм: показатели активности процесса.
  11. РЕВМАТИЗМ: ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
  12. Ревматизм: определение степени активности процесса.
  13. Ревматизм: варианты течения у различных пациентов
  14. Ревмокардит: диагностические пробы
  15. РЕВМАТИЗМ: ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
  16. Ревматизм: клинические проявления
  17. Ревматизм: клиническое течение у беременных.
  18. Ревматизм: диагностика заболевания у беременных женщин.
  19. РЕВМАТИЗМ: ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ АКТИВНОСТИ ПРОЦЕССА У ЛИЦ С ПОРОКАМИ СЕРДЦА, СТРАДАЮЩИХ ХРОНИЧЕСКИМ ТОНЗИЛЛИТОМ

  20. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ АКТИВНОСТИ РЕВМАТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА У БОЛЬНЫХ С ПОРОКАМИ СЕРДЦА, ПОДЛЕЖАЩИХ ОПЕРАЦИИ МИТРАЛЬНОЙ КОМИССУРОТОМИИ, И ТАКТИКА ВРАЧА-ТЕРАПЕВТА НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ ЛЕЧЕНИЯ

  21. Ревматизм: осложнения.
  22. Ревмокардит: возможные осложнения
  23. Ревматизм: диагностика возможных осложнений.
  24. Ревматизм: лечение возможных осложнений.
  25. АМБУЛАТОРНЫЕ ФОРМЫ РЕВМАТИЗМА
  26. Определение активности ревматического процесса
  27. Ревматический процесс: инструментальная диагностика заболевания
  28. Ревматический процесс: методы диагностики
  29. Ревматический процесс: оценка результатов противорецидивного лечения в свете комплексных клинических и лабораторных исследований
  30. Ревматический процесс: результаты исследований

 

Ведущие специалисты в области кардиологии

 

terentev

Профессор Терентьев Владимир Петрович

Доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, Заведующий кафедрой внутренних болезней №1 РостГМУ, Член Международного общества по кардиологической реабилитации, Член Правления Всероссийского научного общества кардиологов

Прочитать о докторе подробнее    

 

 

 

 

kastananКастанаян Александр Александрович-Профессор, Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой внутренних болезней РостГМУ, Заведующий ревматологическим отделением РостГМУ

Прочитать о докторе подробнее

 

 

 

 

 

дюжиков

Дюжиков Александр Акимович— Профессор, Директор центра кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии, главный специалист-эксперт М3 РО, заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор, академик МАН, член Международной Ассоциации торакальных и сердечно-сосудистых хирургов

Прочитать о докторе подробнее

 

 

 

 

chesnikova12 Профессор Чесникова Анна Ивановна Доктор медицинских наук, Врач-кардиолог

Прочитать о докторе подробнее

 

 

 

 

 

сафонов Сафонов Дмитрий Владимирович, заместитель главного врача Ростовской областной клинической больницы по поликлинике, главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Ростовской области по амбулаторно-поликлинической работе.

Прочитать о докторе подробнее        

 

 

 

 


 

 

imageРедактор страницы: Крючкова Оксана Александровна  

Предисловие

Настоящая работа посвящена одному из очень важных вопросов внутренней патологии — вяло и скрыто протекающим фор­мам ревмокардитов. Актуальность избранной авторами темы не вызывает сомнения. Ревматизм имеет большой удельный вес в структуре общей заболеваемости у нас в стране и относительно часто приводит к тяжелой инвалидизации и преждевременной смерти людей в творческом возрасте. Ревматизм за последние десятилетия изменил свой клинический облик. В повседневной клинической практике мы все реже сталкиваемся с хорошо известными клиническими его формами. Прав А. И. Нестеров (1963), указывающий на то, что в связи с ослаблением аллерги­ческого компонента болезни заметно возросли трудности в уста­новлении точного диагноза ревмокардита.

Книга, кроме теоретического, будет иметь большое практиче­ское значение, поскольку даст возможность практическому врачу лучше ориентироваться в вопросах терапевтической тактики при различных вариантах вялого и скрытого проявления ревматизма. В монографии представлена литература, обобщающая совре­менное состояние учения о ревматизме. Авторы показали заслуги отечественных и зарубежных ученых, которые внесли значитель­ный вклад в изучение отдельных вопросов о ревматизме.

Большой фактический материал, имеющийся в работе, помо­жет врачам-терапевтам в их повседневной деятельности.

Отдельные главы книги представляют интерес также для вра­чей смежных специальностей (хирургов, педиатров, акушеров, патологоанатомов).

Авторы проделали большой полезный труд, книга их будет хорошим пособием для лиц, интересующихся освещенными в ней вопросами.

Действительный член АМН СССР, заслуженный деятель науки УССР,

проф. М. А. ЯСИНОВСКИИ

 

В последнее время уменьшилось количество форм ревматизма с так называемыми классическими проявлениями болезни, диагностика которых, как известно, не вызывает больших затруд­нений. Вместе с тем в клинической практике все чаще наблю­даются вяло и скрыто текущие формы ревматизма, представляю­щие большие затруднения диагностического характера. Больше того, в практическом отношении существующая классификация ревматизма по его течению (активный, неактивный) не может удовлетворить запросов практической медицины.

Видимо, существует ряд переходных форм между крайними проявлениями этого заболевания. Поэтому ревматологи уделяют большое внимание определению степени активности ревматиче­ского процесса. О большом практическом и теоретическом зна­чении этого вопроса свидетельствуют материалы симпозиума рев­матологов социалистических стран (1962), а также XIII Всесо­юзной научной конференции терапевтов (1963) с участием педиатров, хирургов, кардиологов, рентгенологов и патологоана­томов. Один из виднейших ревматологов нашего времени А. И. Нестеров совершенно справедливо указывает на то, что вполне оправданы усилия исследователей, направленные на разработку методов, призванных служить диагностике скрытых, но активных форм ревматизма.

Работа посвящена изучению клинических особенностей и диагностике вяло и скрыто протекающих ревмокардитов. В те­чение ряда лет мы занимались исследованием особенностей кли­нической картины, определением степени активности процесса именно при наиболее вялом, скрытом его течении, К таким группам мы отнесли следующих больных.

  1. Лица, страдающие ревматическими пороками сердца с вы­раженной недостаточностью кровообращения (163). Предвари­тельно были проведены клинико-анатомические сопоставления, изученные в группе умерших лиц с декомпенсированными ревма­тическими пороками сердца (307 случаев) .
  2. Больные зрелого и пожилого возраста, страдающие рев­матизмом (105 человек).
  3. Беременные женщины с ревматическими пороками сердца (45 человек).
  1. Больные с хроническим тонзиллитом, страдающие пороками и не имеющие их (185 человек).
  2. Больные с ревматическими пороками сердца, подлежащие операции митральной комиссуротомии (102 человека).
  3. Лица с пороками сердца (164 человека), перенесшие амбулаторную форму ревматизма, выявленную при массовых осмотрах 6748 абитуриентов.

Кроме того, изучен межприступный период ревматизма в группе больных (1023), состоящих на диспансерном учете.

Существует мнение, что межприступный период тождествен неактивной фазе ревматизма. Эта точка зрения неправильна. Дело в том, что в межприступйом периоде нередко можно вы­явить больных с вялым либо скрытым течением ревматизма. В главе X мы также хотели поделиться результатами противорецидивного лечения, оценка которого производилась с учетом комплексных клинических и лабораторных исследований.

В работе представлен материал, освещающий значение не­которых методов диагностики ревматизма. При этом мы сочли возможным не приводить все существующие методы, а только остановиться на тех, которые были апробированы нами на большой группе больных с заведомо активным течением ревма­тического процесса (острое течение ревматизма). В комплекс изучаемых биохимических и иммунологических показателей, наряду с обычными, общепринятыми, вошли: определения белков сыворотки крови методом электрофореза на бумаге, глюкопро­теидов, С-реактивного протеина, гиалуроновой кислоты, гиалуронидазы, титров антистрептогиалуронидазы, антистрептолизина-О (обычным и альбуминовым методом) и некоторые другие.

Перечисленные показатели, как нам кажется, являются на­дежными критериями, которые можно использовать с целью вы­явления вяло и скрыто протекающего ревматического процесса и определения степени его активности.

В начале работы мы считали целесообразным осветить неко­торые вопросы современного состояния учения о ревматизме, уделив особое внимание концепции, рассматривающей ревма­тизм с позиций коллагеновых заболеваний. Полученные в последнее время новые теоретические данные имеют большое практи­ческое значение, создавая предпосылки для успешного разреше­ния ряда вопросов диагностического и лечебно-профилактиче­ского характера.

В работе рассматривались особенности течения и диагностики вялых и скрытых форм ревматизма. Используя собственные наблюдения и данные литературы, мы осветили основные при­чины, обусловливающие диагностические трудности при этих формах ревматизма. Уже сама постановка вопроса о необходи­мости определения степени активности процесса, раннем выяв­лении его, а также методы, избранные для этих целей, указы­вают на то, что диагностика ревматизма стала более квалифи­цированной, но одновременно и более сложной. В настоящее время ни у кого не вызывает сомнения, что вопрос о степени активности ревматического процесса должен рассматриваться в клинико-биологическом аспекте с учетом общей реактивности организма. Это обусловило правомерность взглядов ряда иссле­дователей на ревматизм как на клинико-иммунологическую про­блему.

Анализ данных литературы и собственных исследований дает основание констатировать значительные успехи в области изуче­ния ревматизма. Однако, несмотря на достигнутые результаты, это заболевание продолжает оставаться одной из важных и ак­туальных проблем здравоохранения. Об этом свидетельствуют большая распространенность ревматизма и те тяжелые послед­ствия, которые приводят к ранней инвалидности и большой смертности больных. Поэтому вполне оправдано появление но­вых работ, посвященных важному в теоретическом и практиче­ском отношении вопросу — изучению особенностей течения кли­ники и диагностики степени активности процесса вяло и скрыто текущих ревмокардитов.

Изучение вяло и скрыто текущих форм ревматизма, прове­денное примерно у 2500 больных, включающее не только наблю­дения за клинической картиной заболевания, но и использование новых биохимических и иммунологических методик, позволило сделать определенные выводы. Так, в последнее время значи­тельно уменьшилось количество форм с классическими симпто­мами заболевания. Наряду с этим увеличилось число больных с вялым течением ревматического процесса, который характери­зуется выраженными диагностическими трудностями (в част­ности при оценке степени активности процесса).

Анализ 307 историй болезни и протоколов вскрытий умерших, страдавших при жизни ревматическими пороками сердца и рез­ко выраженной недостаточностью кровообращения, показал, что в 40,5% случаев наблюдалось несовпадение поликлинических н клинических диагнозов. Активный ревматический процесс не диагностировался в условиях поликлиники гораздо чаще, чем в клинике. Однако и в стационаре, при тщательном повседневном наблюдении за больными с учетом дополнительных лаборатор­ных исследований, не всегда удавалось правильно трактовать характер патологического процесса. Причиной этого были отсутствие у части больных достоверных анамнестических данных, наличие мерцательной аритмии, особенно у лиц зрелого возраста, и выраженное нарушение гемодинамики.

Исследования показали, что такие широко распространенные тесты, как РОЭ, содержание лейкоцитов, температурная реакция тела, мало пригодны для распознавания вяло и скрыто текущих ревмокардитов. В связи с этим возникла необходимость применения комплекса биохимических, иммунологических и инструмен­тальных методов исследования. Существенную помощь в распо­знавании этих форм ревматизма оказывают такие острофазовые реакции, как определение С-реактивного протеина, дифениламинового показателя, содержания альфа2-глобулинов.

Патогенетическая связь ревматизма со стрептококком нахо­дит свое выражение в результатах, обнаруживаемых при опре­делении титров противострептококковых антител (антистрептогиалуронидазы, антистрептолизина-О, антистрептокиназы). Эти иммунологические реакции, определяемые в динамике, помогают в диагностике ревматизма. Однако при этом большого внимания заслуживает вопрос оценки иммунологических показателей для разграничения обострения или скрыто текущего ревматического процесса и различных заболеваний иной природы у больных с пороками сердца.

С указанной целью мы занимались изучением особенностей клинической картины, определяя степень активности процесса в тех группах больных, у которых наиболее вероятным было вялое либо скрытое течение ревматизма. К таким группам были отнесены больные, страдающие ревматическими пороками сердца с выраженной недостаточностью кровообращения, больные зре­лого и пожилого возраста, беременные с пороками сердца, лица с митральными стенозами, подлежащие оперативному лечению (комиссуротомии), перенесшие амбулаторную форму ревматиз­ма, а также больные, находящиеся на диспансерном учете по поводу ревматизма, перенесенного в прошлом.

Касаясь недостаточно изученного вопроса диагностики ревматического процесса при кардиотонзиллярном синдроме, мы хотим подчеркнуть его большую практическую важность. Дело в том, что клиническая картина кардиотонзиллярного синдрома, слагаясь из разнообразных кардиальных жалоб и симптомов хронического тонзиллита, чрезвычайно усложняет диагностику в смысле наличия ревматического процесса и оценки степени его активности. А между тем правильное распознавание кардиотонзиллярного синдрома очень важно. Диагностика только хрониче­ского тонзиллита без учета патологии сердца при нераспознан­ном ревматизме чревата плохими последствиями. Наряду с этим ошибочная диагностика ревмокардита в таких случаях приводит к значительной травматизации психики больных и к излишнему, неоправданно длительному лечению.

Наши наблюдения свидетельствуют о том, что применение комплекса биохимических и иммунологических показателей у больных с кардиотонзиллярным синдромом далеко не всегда помогает избежать диагностических ошибок. Наличие одинаковых иммунологических сдвигов (появление С-реактивного протеина, повышенное содержание альфа2-глобулинов, повышен­ные титры противострептококковых антител и т. д.) в значитель­ной мере затрудняет оценку этих показателей, уменьшая тем са­мым их Дифференциально-диагностическую ценность. Однако из этого не следует делать вывод об отсутствии иммунологических различий между ревматизмом и хроническим тонзиллитом. Не говоря уже о различиях в клинической картине этих заболева­ний, следует указать на количественные отличия иммунологи­ческих реакций, которые можно обнаружить при учете динамики показателей и характера их взаимных сочетаний.

Так, для ревматизма характерны высокие титры антистрептококковых антител, которые постепенно по мере лечения сни­жаются, не достигая, однако нормальных величин к моменту вы­писки больных из стационара. Наряду с этим, титры антител у больных хроническим тонзиллитом в среднем значительно ниже, чем у больных ревматизмом.

При распознавании скрыто текущего ревматического про­цесса у больных, страдающих пороками сердца и хроническим тонзиллитом, не следует руководствоваться каким-либо одним показателем, несмотря на его большую значимость. Во избежа­ние диагностических ошибок необходимо сочетать целый комп­лекс лабораторных показателей с тщательным, всесторонним изучением клинической картины. Говоря о клинико-иммунологи­ческой характеристике ревматизма и хронического тонзиллита, мы хотели бы предостеречь от узкого взгляда на эту проблему только с точки зрения диагностических возможностей, так как она может быть основой проведения широких лечебных и про­филактических мероприятий по борьбе с ревматизмом. Пробле­ма эта, безусловно, не ограничивается рамками сказанного.

В поисках более объективных критериев распознавания ак­тивного ревматического процесса мы применили новый альбуминовый метод определения антистрептолизина-О, который по­вышает специфичность этой реакции при ревматизме.

Определение ACЛ-О с помощью альбуминового метода пока­зало более выраженную специфичность его при диагностике рев­матизма. Высокая чувствительность метода дает основание надеяться, что он найдет широкое применение для диагностики ревматизма, особенно при скрытом его течении.

Диагностика вяло текущих и скрытых форм ревматизма должна базироваться на тщательном изучении малых, порой не­заметных клинических симптомов и на изучении комплекса обычных, биохимических, иммунологических и инструменталь­ных методов исследования. Нам кажется, что применение пере­численных методов исследования для диагностики скрытых форм ревматизма будет способствовать улучшению профилактики, ле­чения и прогноза этого еще весьма распространенного заболе­вания.

 

В.ОК. 10.03.2016

ОПТ.ОК.10.03.2016

 

 

Комментарии:

Comments are closed.